2º
JORNADA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y ERROR EN MEDICINA
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DE LA JORNADA
El viernes 18 de Noviembre de 2005 se realizó en el Salón Biblioteca de la Academia Nacional
de Medicina la “2º Jornada de Seguridad del Paciente
y Error en Medicina: Cultura, Derechos y Políticas”,
organizada por el Centro de Investigaciones Epidemiológicas,
en el marco de actividades del Programa de Mejoramiento de la Seguridad
de los pacientes.
El objetivo cumplido ha permitido continuar con
la difusión y el intercambio de experiencias y conocimientos
entre todos aquellos que están trabajando en la seguridad
del paciente para mejorar la calidad de la atención médica
y los procesos que minimicen la ocurrencia de errores. Se contó
con la concurrencia de autoridades relevantes del quehacer nacional
en el ámbito sanitario, de profesionales de diversas disciplinas
y de representantes de diversas entidades civiles de la comunidad.
La apertura estuvo a cargo del Académico
Abraam Sonis, y luego la Dra. Mónica Confalone,
Becaria CONAPRIS del CIE-ANM, presentó una síntesis
actualizada de la experiencia acumulada durante la implementación
del Programa para el Mejoramiento de la Seguridad de los pacientes
desde el CIE.
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La 1ª mesa coordinada por el Dr. José
Ceriani Cernadas del Departamento de Pediatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires trató acerca de “La
cultura organizacional para la seguridad en la atención de
los pacientes y del equipo de salud”.
En la misma el expositor Dr. Pablo Desmery, de FUNDALEU
presentó sus experiencias en la “Implementación
de un programa de Seguridad en la atención en un establecimiento
especializado”. Este es un programa integral que
enfoca aspectos del reporte de errores y eventos, mejoramiento de
la seguridad a nivel de los procesos, y evaluación del clima
de seguridad, con amplia participación del personal y resultados
iniciales alentadores. |ver
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La Dra. María Esther Olocco del Hospital de Niños
Santísima Trinidad de Córdoba bajo el interrogante
“¿Es posible un cambio hacia la cultura de
la seguridad?” narró sus enriquecedoras experiencias
en el abordaje de dicha cultura, a partir de una política
institucional orientada a la calidad y mediante la participación
en el Programa de Seguridad del CIE, realizando actividades de investigación
cualitativa (entrevistas, grupos focales y encuestas), para construir
una base de conocimiento de las percepciones locales y sensibilizar
a los recursos humanos. |ver
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Bajo la Coordinación del Dr. Mario De
Luca, responsable del área de Seguridad del CIE-ANM,
se realizó la actividad plenaria, en torno de la disertación
efectuada por el invitado internacional, Jesús Casal
Gómez, de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, que
se explayó acerca de las “Políticas
de Seguridad en el Sistema de Salud de España”.
En la misma subrayó que la seguridad es un principio fundamental
de la atención al paciente y un componente crítico
de la gestión de la calidad; que mejorarla requiere una labor
compleja que afecta a todo el sistema y que implica una decisión
política y de liderazgo, debiendo abarcar casi todas las
disciplinas y los actores de la atención sanitaria. |ver
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La 2ª mesa de la actividad matinal, el Dr.
Alberto Ferreres del Hospital de Clínicas “José
de San Martín” y del Cuerpo Médico Forense de
la Justicia Nacional coordinó la mesa de “Implicancias
médico legales del error en medicina”. |ver
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Luego de una habitual disertación reflexiva y enriquecedora “¿Qué pasa cuando los médicos
se equivocan?” a cargo del Académico Alberto
Agrest, de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires,
el Profesor Dr. Juan Pekolj del Servicio de Cirugía
General, Hospital Italiano, se refirió a “Los
factores de riesgo para la producción del error en la práctica
asistencial diaria”, ilustrando a la audiencia en
diversos aspectos conceptuales y de la experiencia en la practica
quirúrgica y su entorno de desarrollo. A continuación,
el Dr. Daniel R. Pablovsky, Fiscal de la Nación,
planteó una serie de interrogantes y disquisiciones relacionados
con “¿Qué pasa cuando el error médico
llega a la Justicia?”, intentando explorar acercamientos
y especificidades en la problemática legal del error en medicina.
Como cierre, el Dr. Vadim Mischanchuk, abogado Estudio
Marco Real & Asoc. llevó a cabo una clara y didáctica
exposición sobre la “Tipificación jurídica
del error médico”, desde su perspectiva laboral
en la defensa de profesionales afectados por la problemática.
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De 15 a 18.30 horas se realizó la presentación
de trabajos orales. A diferencia de la 1ª Jornada se convocó
a través de la página web a todos aquellos que están
trabajando en la seguridad del paciente y los errores en medicina
a fin de presentar sus experiencias y promover la colaboración
interinstitucional en esta temática. |ver
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Fueron presentados nueve trabajos, que fueron
evaluados y comentados previamente por el CIE-ANM, a fin de enriquecer
la presentación bajo una mirada epidemiológica y contribuir
con uno de los objetivos del Centro de dar apoyo metodológico
y fortalecer así la investigación.
Cuatro trabajos fueron presentados por el Centro
de Enfermedades Renales de Resistencia, Chaco; un trabajo del Laboratorio
Central del Hospital General San Martín de La Plata; uno
del Comité de Seguridad del Paciente del Departamento de
Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires; dos trabajos
del Comité de Riesgo y Subcomité de Farmacovigilancia
del Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan y un
trabajo de la Cátedra de Farmacología de la Facultad
de Medicina y Carrera de Enfermería de la Universidad Nacional
del Nordeste.
La temática fue variada, correspondiendo
la mayoría a errores de medicación y sistemas de reporte,
con preguntas y comentarios después de cada presentación.
Por este medio queremos agradecer a todos los
que colaboraron para hacer posible esta Jornada.
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PROGRAMA COMPLETO
Trabajos presentados:
Seguridad del paciente en una sala de hemodiálisis  descargar
Errores de medicación en pediatría:
Estrategias para su disminución.
Análisis de los errores de prescripción
de medicamentos en pacientes pediátricos de salas de cuidados
intermedios y moderados, desde marzo de 2004 hasta marzo de 2005,
en el Hospital Nacional J. P. Garrahan de Buenos Aires". descargar
Mejorando la Pr Mejorando la Práctica Profesional
a ctica Profesional a través de un Nuevo Perfil de Enfermer
Enfermería Basado en un Sistema de a Basado en un Sistema
de Gestión de Calidad.
descargar
Identificación y análisis de los eventos adversos
evitables a través de reportes de farmacovigilancia en un
hospital público pediátrico, desde 1996 a 2004. descargar
Vigilancia en el Procesamiento de Residuos Patológicos en
un Centro de Enfermedades Renales para el Mejoramiento en la Calidad
de Atención. descargar
Notificación Voluntaria de Errores de medicación
en un Centro Regional de Farmacovigilancia del Nordeste Argentino
(NEA) en el año 2005.
El formulario de epicrisis en un servicio de diálisis como
método para reconocer fortalezas y deilidades del proceso
de atención. Servicio de nefrología CER S.R.L. Enero
- Mayo de 2005." descargar
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