SEGURIDAD DEL PACIENTE | Memoria de actividades

18 de Noviembre 2004 - 8.30 hs.
Aula Eliseo Cantón
Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

Agradecemos a los Dres. Marcelo García Dieguez, Carlos Luis do Pico y Marcelo Ferrería por la contribución a nuestra página web con las respuestas a las preguntas participantes.

Dr. Marcelo García Dieguez

¿Cómo es el procedimiento mediante el cual se comunican los errores? ¿Hay registros escritos? ¿Dónde y cómo se archivan?
Hasta el momento solo hemos desarrollado las tareas de evaluación de la cultura tanto en forma cuntitativa, como cualitativa.

En los últimos diez años, ¿Han tenido accidentes en medicación? ¿De qué tipo?
No que hayamos registrado, pero seria necio creer que por ello no lo ha habido.

¿Cirugías lado equivocado?
Si, una que yo recuerde traumatologica.

¿Transfusiones incompatibles?
No, al menos registradas

¿Infecciones transfusionales? ¿Óbitos?
No al menos regristrados

¿Caídas?
Si, sobre todo en pacientes con deterioro de la conciencia de edad avanzada, acompañados por familiares tambien añosos

¿Las encuestas realizadas, fueron anónimas y voluntarias?
Si, siguiendo el protocolo propuesto por el CIE

¿Cuentan con sistemas de reportes de eventos anormales y errores?
No

¿Qué técnicas de análisis de eventos adversos son utilizadas?
De acuerdo a la respuesta anterior no es posible responder esta pregunta

Que opina sobre incluir en las definiciones y debates del tema de “error” no sólo la “Seguridad del Paciente” sino también el concepto de “Seguridad del Médico” que es excluido del sistema, tanto médico como judicial?
Creo que los hospitales pueden desarrollar comites de riesgo para trabajar situaciones complejas. En un gran número de casos, los problemas son comunicacionales y resultados de un abordaje tardío

Dr. Ferrería

¿Cómo se crea la cultura para que el médico ponga en relevancia su error, si tienen ese “miedo” e ignorancia al reclamo judicial?
- Como toda conducta cultural, la “cultura del error” no se crea, sino que se difun-de. Desde mi punto de vista, se trata de difundir en el ámbito de los profesionales de la salud que estamos ante un hecho que va a favorecer al paciente, sujeto y objeto de los actos médicos; que le va a dar más seguridad al paciente. Así como se difunden las experiencias clínicas y quirúrgicas, para beneficio de los pacientes, así, también, debemos difundir los errores, como conducta indispensable para evitarlos y –mejor aun- poder impedirlos. El hecho cultural es que aprendemos de los aciertos y de los errores.

Para impedir o mitigar el “miedo” debemos conocer: a) de qué debemos preocupar-nos (por ejemplo: cuáles son mis obligaciones); b) conocer la disciplina que ejercemos; c) buscar siempre el beneficio del paciente; d) cumplir con las “normas” de la especialidad que ejercemos; e) ejercer la “abogacía preventiva” y, ante un evento adverso, recurrir a un especialista en el tema.

Art. 94, Inobservancia de los reglamentos: ¿Cuál es la relación o aplicación a las trans-gresiones frecuentes a protocolos y normas que se observan?
Sobre todo acto médico “sobrevuela” una obligación: el deber de seguridad, el “primero no dañar” de la antigüedad. Ante determinados pacientes y/o ante determinadas patologías, la ciencia médica “dicta” determinadas conductas o protocolos (normas); apar-tarnos de ellas sin justificación, puede hacer nacer la obligación de responder (responsabi-lidad) por las consecuencias dañosas de nuestros actos. Cuando no existe discusión cientí-fica médica sobre la conducta a seguir, el legislador ha optado por dictar una norma jurídi-ca sobre el comportamiento debido (ej.: estudios del material hemático destinado a transfusión).

De esta manera, el principio a sido receptado por nuestros jueces. Ejemplo de ello son estas sentencias:
- Intentar diagnosticar: "Si frente a un caso concreto el servicio de atención domici-liaria no contaba con los elementos suficientes para arribar a un diagnóstico exacto, el pro-fesional debió ordenar la inmediata derivación del paciente al centro hospitalario del cual aquél era afiliado, sin prescribir fármaco alguno." ("S. S. W. c/ S. I. de B. en Buenos Aires y otros s/ daños y perjuicios" - CNCIV - SALA G - 01/04/2003)
- Controlar nuestro acto: "Sí resulta relevante, a los efectos de asignar responsabili-dad lo mencionado por los peritos en cuanto consideraron que es de buena técnica al reali-zar una cirugía, revisar muy bien todo, y luego cerrar. Si el profesional interviniente no se percató de la lesión producida, sino 48 hs. más tarde, puede concluirse que no ha obrado adecuada, cuidadosa y diligentemente, máxime cuando del parte puede observarse que el profesional consignó que la operación transcurrió sin particularidades.” ("R. de S. Cristina Alicia c/ A. Fernando y otros s/ Responsabilidades Profesionales" - CNCIV - SALA H - 03/04/2001)
- Elegir una conducta entre las debidas: "No incurre en un error objetivamente in-justificable el médico ginecólogo tratante, que de acuerdo con las circunstancias del caso y estado de la paciente, adopta una conducta diagnóstica correcta entre las posibles y plurales a seguir, al existir en la materia varios criterios de actuación que tornan discutible u opina-ble la solución diagnóstica para detectar un tumor maligno." ("A. F., Mary Esther c/S. C. D. y otro s/daños y perjuicios" - CNCIV - SALA D - 29/05/2002)
- Normas de bioseguridad: "Si se pondera que está fuera de discusión que el SIDA se comporta como una enfermedad infectocontagiosa parece evidente que la práctica de dializar a un paciente seropositivo junto con los comunes configuraba, por lo menos, el incumplimiento de lo dispuesto por el Art. 3, punto V, apartado a) del decreto 468/89 -reglamentario de la ley de hemodiálisis (aclaro aquí que éste establece que "los pacientes renales crónicos deben ser dializados en locales separados de aquellos dedicados a pacien-tes renales con enfermedades sépticas o infectocontagiosas, sean ambulatorios o inter-nados"). ("U. N. B. SA c/ I. N. de S. S. J. y P. s/ daños y perjuicios" - CNCIV Y COMFED - SALA III - 05/06/2002)
- Intentar la asistencia, de acuerdo a las circunstancias de las personas, tiempo y lugar (art. 512 del Código Civil): "El caso concreto es que el procesado recibió una pacien-te que no trataba, que advierte la cesárea anterior recién al revisarla, que la misma no había dado su consentimiento escrito de derivación y de intervención quirúrgica, que no existían instrucciones al respecto en su Historia Clínica, y que mientras procura conseguir un móvil adecuado para la derivación trata de realizar un parto normal. Entonces no se advierte, da-das la circunstancias, de qué otra manera podía haber actuado." (Del voto del Dr. Tievas) "Si un médico de un Centro de Salud en un medio harto desfavorable para una atención eficiente hizo cuanto material, humana y científicamente pudo realizar, cabe concluir que actuó con la diligencia que puede exigirse a un profesional en el cumplimiento de sus fun-ciones y en consecuencia no se le puede imputar homicidio culposo, ya que el objeto de la acción, como los medios para realizarla (traslado en tiempo), deben existir y además ser disponibles, todo lo cual lleva a la certeza de que corresponde la nulidad del fallo recurri-do, por lo que deviene procedente hacer lugar al Recurso de Casación planteado a fs. 250/257, contra la Sentencia Nº 5779/03 decretándose la absolución del procesado. (Del voto del Dr. Tievas) ("R., Héctor Enrique s/homicidio culposo" - STJ DE FORMOSA - 24/02/2004)

¿Cuál es la pena que le cabe al funcionario que conociendo que se ha cometido un error no lo denuncia? ¿Cómo se articula esto con la promoción de la comunicación de errores?
La obligación contenida en el art. 177 del Cód. Procesal Penal se impone respecto a “los delitos perseguibles de oficio”, no a la existencia de errores. En mi opinión, esta dis-tinción resulta fundamental: no estoy obligado a denunciar errores; sólo a denunciar deli-tos. Es aquí donde debe radicar el análisis de cada tema. Obviamente, en la recepción de la comunicación del error debe participar un profesional que no tenga la obligación legal de denunciar delitos y que conozca la distinción entre un error y la existencia de un delito.

En cuanto a la pena que le cabe a quien no formula denuncia, estando obligado a hacerlo, es la de seis meses a tres años (art. 277 del Código Penal, delito de encubrimien-to). Recordemos que no se aplica a los partícipes del acto delictivo.

Que opina sobre incluir en las definiciones y debates del tema de “error” no sólo la “Se-guridad del Paciente” sino también el concepto de “Seguridad del Médico” que es excluido del sistema, tanto médico como judicial?
En mi opinión “seguridad del paciente = seguridad del médico”. Lo valioso es que la conducta médica intente o busque el bienestar y seguridad del paciente; a ello debe estar destinado el acto médico. Ninguna duda me cabe en cuanto a que, si damos seguridad al paciente, damos seguridad al médico; pero esto último no es el objeto buscado, sino que es su consecuencia.

Estos criterios han sido recepcionados por nuestra jurisprudencia, ya que nuestros jueces consideran que se debe analizar la conducta al momento en que se realizó cada acto médico, considerando que “el médico no es adivino”, que no estamos en presencia de una ciencia exacta sino biológica, en la que las decisiones se toman en base a estadísticas. Per-mítaseme algunos ejemplos:

a) "La ciencia médica es inductiva por cuanto establece sus conclusiones sobre estadísticas, es decir que fija sus principios generales, en base a los casos particulares, lo cual explica que por la individualidad propia de cada paciente, existan algunos resultados no satisfacto-rios a pesar de haberse empleado los mismos medios que logran el objetivo esperado en la mayoría de los cuadros tratados. Ello es lo que produce el riesgo quirúrgico que aparece en toda intervención y que obedece a múltiples factores imposibles de prever y este riesgo propio de la operación lo asume el enfermo y no el profesional. ("I. C. L. c/ C., Roberto y otros s/ daños y perjuicios" - CNCIV - SALA F - 12/07/2001);

b) "Cuando se pondera el mérito del proceso en un caso de responsabilidad médica, para juzgar cómo se procedió, es fundamental tener en cuenta este principio: el tribunal debe colocarse ex ante y no ex post facto. En general, no se trata de una mera reconstrucción mecánica de hechos objetivos como si se tratara de una colisión entre automotores, sino de evaluar un proceso continuado de toma de decisiones. Lo que debe tomarse en considera-ción no es un paciente dañado, tratando de reconstruir para atrás el ítem de su evolución en forma inversa al acaecimiento de los hechos, sino que quien pretende formarse un juicio debe colocarse en el día y hora en que el profesional debió tomar una decisión, ver cuál era entonces el cuadro del enfermo, cuáles eran los elementos con que contaba o podía contar el médico, cuáles las opciones posibles. Salvo casos groseros, lo que debemos juzgar es si la acción que realizó, si la decisión que tomó, estaba dentro de los cánones adecuados a lo que él vio, pudo, o debió percibir en tal momento." ("M., G. Noemí c/ S. I. de B. de Bs. As. y otro s/Daños y Perjuicios - Sumario" - CNCIV - SALA F - 26/06/2001)

c) "La circunstancia de que la intervención, que constituía el tratamiento adecuado para la dolencia y a pesar de haber sido cumplida con éxito no logre el fin buscado de alcanzar la mejoría del paciente no es motivo para formular reproche a la tarea realizada. Esto es así puesto que la obligación asumida por el médico es de medios y no de resultados, de modo que cumple con la prestación, si pone sus conocimientos y su diligencia para efectuar la tarea, toda vez que no puede asegurar el total restablecimiento del enfermo, que está supe-ditado a múltiples factores, cuya superación no se encuentra al alcance del profesional." ("I. Aída Rosa c/ T. C. de Buenos Aires y otros s/ daños y perjuicios -responsabilidad pro-fesional-" - CNCIV - SALA F - 11/04/2001)

¿Qué opina sobre incluir en las definiciones y debates del tema de "error" no solo la "Seguridad del Paciente" sino también el concepto de "Seguridad del Médico" que es excluido del sistema, tanto médico como judicial?
Son dos conceptos que se encuentran íntimamente relacionados, pues la "Seguridad del paciente" trae aparejada la "Seguridad del Médico" y viceversa, como si fueran las dos caras de una misma moneda.

En principio resulta importante la inclusión de dicho concepto en el tratamiento del tema, pero considero necesario que dicha incorporación se realice exclusivamente dentro del ámbito científico y del equipo de salud, pues desde afuera del ámbito académico podría ser visto como "corporativo". En todo caso habría que analizar cual sería la mejor denominación para el mismo.

¿Considera que en general en el sistema judicial hay percepción de dos conceptos que hacen a la "previsibilidad" en los resultados médicos: Multicausalidad y Evaluación probabilística?
En efecto, creo que tanto la "Multicausalidad" como la "Evaluación Probabilística" son conceptos que hacen a la medición de la "previsibilidad" en los resultados médicos.

Por otra parte debemos aclarar que una cosa es que un resultado sea "previsible" y otra cosa es que sea "evitable" pues en el uso común del lenguaje muchas veces se utilizan estos términos como si fueran sinónimos cuando en realidad no lo son.

En derecho la importancia de la "previsibilidad" de un resultado radica en la posibilidad de "evitarlo" o que se haga todo lo posible por "evitarlo"

¿La responsabilidad del anátomo patólogo es de "medios" o de "resultado"?
La clasificación en "obligaciones de medios" y "obligaciones de resultado" es una creación de la doctrina francesa. La aplicación práctica de dicha doctrina se concreta procesalmente en la "obligación de probar" o en la "carga probatoria" o sea respecto de quien debe probar la responsabilidad que cabe al acto fallido. En las "obligaciones de medios" le correspondería probar al paciente y en las "obligaciones de resultado" le correspondería probar al profesional.

Pero la aplicación de esta doctrina no puede ser interpretada literalmente ni tomada en forma aislada. En los últimos tiempos ha tomado impulso y se ha ido generalizando dentro de la jurisprudencia de nuestros tribunales el sistema interpretativo conocido como de las "cargas probatorias dinámicas" según el cual cada parte está obligada a colaborar al esclarecimiento de la verdad en el pleito, colocando así la carga probatoria en cabeza de la parte que se encuentra en mejores condiciones para probar.
Si bien en principio la jurisprudencia ha dicho que la obligación de los médicos incluyendo la de los anátomo patólogos es una "obligación de medios", demostrado por la otra parte que el diagnóstico fue equivocado, corresponde al profesional probar que existió una causa ajena o una serie de circunstancias que ameritaban la justificada "razón para errar".

También se ha ido abriendo paso en la jurisprudencia de nuestros Tribunales el criterio interpretativo de la jurisprudencia italiana según el cual en aquellos casos de "difícil ejecución" corresponde al paciente probar la responsabilidad del médico (obligación de medios) y en aquellos casos de "fácil o rutinaria ejecución" correspondería al profesional probar que el daño no derivo de su falta de diligencia o pericia para eximirse de responsabilidad (obligación de resultados)