Error en Medicina y Seguridad en la atención de los pacientes Extendiendo redes

Los días 16 de marzo y 12 de abril de 2005 se realizó la presentación del proyecto de investigación "Error en Medicina y Seguridad en la atención de los pacientes" en el ateneo central de los hospitales: "Hospital de niños de La Santísima Trinidad" de Córdoba y "Hospital Prof. Dr. J. P. Garrahan" de la ciudad de Bs. As respectivamente.

Con el objetivo de presentar a la comunidad hospitalaria el proyecto colaborativo multicéntrico, auspiciado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. El mismo se llevará a cabo durante este año en dichos hospitales, bajo la conducción del Comité de Error y el grupo de investigación del Centro de Investigaciones epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina.

En el Hospital de niños de Córdoba, la presentación estuvo a cargo de la Dra Zulma Ortiz, quién desarrolló algunos puntos de este proyecto, y posteriormente respondió preguntas de los concurrentes en relación al mismo.

En el Hospital Garrahan se contó con la presencia del Académico Dr. Alberto Agrest, quien realizó una introducción destacando la importancia del reconocimiento del error en los procesos de atención de salud, y de la Dra. Zulma Ortiz, quien hizo la presentación del proyecto. En este ateneo también se presentaron trabajos relacionados con el tema: “Error del proceso desde la prescripción hasta la administración del medicamento” a cargo de la Lic. Graciela Calle, servicio de Farmacia; “Comunicación de eventos en medicina tranfusional” a cargo de la Dra. Silvina Kuperman, servicio de Hemoterapia, y resultados de una encuesta preliminar realizada por el Comité de Calidad para introducir el tema del error en medicina y explorar percepciones del equipo de salud acerca de dicha problemática. Se entregaron 65 encuestas a médicos, enfermeros, técnicos y farmacéuticos, a partir de las cuales se concluyó que la comunidad hospitalaria se encuentra informada sobre el tema, interesada en la comunicación y discusión de los errores, y espera de la institución una actitud de confidencialidad así como la promoción de acciones de mejora.

A pesar del escaso número de participantes en el ateneo (aproximadamente 50 profesionales) por conflictos gremiales en la institución; como resultado se observó interés en la temática planteada se observó gran interés a cerca de la temática planteada.

En este marco, se dio comienzo al proyecto de investigación “Error en Medicina y Seguridad en la atención de los pacientes”en las instituciones mencionadas.

Se incorporaron también NUEVOS ARTÍCULOS, entre los que se destacan:

Defining and classifying medical error: lessons for patient safety reporting systems.
Examinar cómo la definición y clasificación de los eventos adversos influye en la capacidad del hospital para reunir y analizar la información sobre eventos relacionados con la seguridad del paciente. Ver documento

Incidentes, accidentes y complicaciones intraoperatorias
Repasar las causas y factores contrubuyentes al desarrollo de complicciones, incidentes y accidentes durante la práctica anestésica. Ver documento

Juicios de Mala Práctica. Aspectos Técnicos Preventivos
Revisar conductas que eviten la acción legal en contra del anestesiólogo. Ver documento

Epidemiología del error médico
Describir la epidemiología del error Fomentar una cultura del informe para errores activos. Ver documento

Calidad de la relación médico paciente y resultados de los encuentros clínicos en atención primaria de Alicante: Un estudio con grupos focales
El artículo indaga de manera exploratoria la relación entre la calidad de la relación médico paciente y los desenlaces de los encuentros clínicos en la atención primaria. Ver documento

Análisis de seguridad cualitativo en sistemas médicos: fallas humanas activas y latentes y su impacto en los sistemas transfusionales
Ejemplificar a través de un caso, la aplicación del Análisis Retrospectivo de Eventos Indeseados en sistemas médicos. Ver documento

Patient safety and the need for professional and educational change
Este artículo analiza las necesidades de un cambio profesional y educacional de la Enfermería para reducir los errores médicos y mejorar la seguridad de los pacientes. La calidad de los cuidados en salud es un tema central en los programas educativos. Además este artículo sintetiza las claves y recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM) para disminuir los errores en salud. La profesión de la Enfermería puede generar un cambio para reducir el error y desarrollar la seguridad de los pacientes dentro de la cultura de las organizaciones de salud. Ver documento

Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients
Definir prevalencia y resultados en pacientes internados por reacciones adversas por drogas en 2 hospitales del Reino Unido y evaluar causalidad y preventibilidad. Ver documento

Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors
Determinar la incidencia e importancia clínica de errores en la preparación y administración de drogas intravenosas así como las etapas del proceso en la que se observan estos errores. Ver documento

A prospective survey of intra-operative critical incidents in a teaching hospital in a developing country
Evaluar la tecnica de monitoreo de incidente critico para indentificar potenciales riesgos para el paciente. Ver documento

A Physician -based voluntary System for adverse Events and Medical Errors.
Crear un método de reporte voluntario para identificar eventos adversos y potenciales eventos adversos en pacientes internados. Ver documento