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| Editorial |
La
implementación de un Programa de Seguridad en un Hospital
Pediátrico Público.
A lo largo de este año el Hospital
Garrahan tuvo la posibilidad de participar del estudio colaborativo
multicéntrico que coordina la Academia Nacional de Medicina
para la Investigación del Error y la Seguridad de los Pacientes
en distintos hospitales del país. En este tramo se realizaron
entrevistas a informantes clave y grupos focales con el objeto de
hacer un diagnóstico en relación a la cultura del
error y la seguridad en nuestra organización, y como consecuencia,
extraer a la superficie la discusión sobre este tema fundamental....
Dra. Nora Dackiewicz
Medica Pediatra y Legista. Coordinadora de CIM 32 (Cuidados Intermedios
Moderados), Hospital Nacional de Pediatría “Juan P.
Garrahan”

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| Artículo
del Mes |
Perfiles
de mortalidad por debajo de los 5 años en Perú nacional
y sub nacional: una base informada para decisiones políticas
El artículo de este mes es un
ejemplo de estudio de mortalidad en un país como Perú.
Se utilizaron los registros de estadísticas vitales aportados
por el ministerio de salud , con correcciones de los subregistros
según el método desarrollado por CELADE (Centro latinoamericano
de demografía) y adoptado por PAHO. De tal manera, que vencieron
una de las más frecuentes limitaciones en cuanto al número
de datos y su calidad en países en desarrollo. Del análisis
surge lo variable de las causas de mortalidad con diferencia geográfica
(entre las diferentes regiones de un mismo país y dentro
de cada región) y la variabilidad en el tiempo (aún
en sólo 5 años que fue el tiempo de duración
de este estudio). Este trabajo deberá ser tenido en cuenta
para instaurar políticas cuando se intente disminuir la mortalidad
por debajo de los 5 años.
Huicho L, Trelles M, Gonzales F. Perfiles
de mortalidad por debajo de los 5 años en Perú nacional
y sub nacional: una base informada para decisiones poíticas-BMC
Public Health 2006, 6:173 doi:10.1186/1471-2458-6-173

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| Más
instituciones comenzaron a trabajar por la seguridad del paciente
a partir del corriente año: |
Convocatoria CONAPRIS 2006 se otorgaron becas “Ramón
Carrillo – Arturo Oñativia”
Nivel de Servicios
de Salud
(Hospitales y Centros de Atención Primaria de Salud):
1. María Verónica Grunfeld Baeza para implementar
el proyecto: “Cultura del error médico en atención
primaria: la visión del equipo de salud y los pacientes”
en el Hospital Menor “Leonor Capelli”, Ingeniero White,
Bahía Blanca.
2. Judith Isabel Sagardía para el proyecto: “Vigilancia
del Error en Medicina: Búsqueda de Eventos Adversos en pacientes
hospitalizados en áreas de cuidados críticos y priorización
de problemas” perteneciente al Hospital Nacional Alejandro
Posadas.
A nivel de Programas Sanitarios
con Apoyo Institucional:
1. Alberto Ferreres para implementar: "Desarrollo de un programa
de manejo de riesgo medico legal y error” en el ámbito
del Hospital de Clínicas "José de San Martín"
, Universidad de Buenos Aires.
Todos estos proyectos de investigación
cuentan con el apoyo metodológico y técnico del Comité
de Error en Medicina del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.
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| Contacto |
Si
desea contactarse con el Comité de Error en Medicina y Seguridad
del Paciente del IIE|ANM, puede hacerlo por esta vía.
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| Desuscripción |
Si
no desea seguir recibiendo este boletín, envíe un mail
a:
errorenmedicina@ epidemiología.anm.edu.ar con el asunto:
DESUSCRIBIRME DEL BOLETÍN. |
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ACADEMIA
NACIONAL DE MEDICINA, BUENOS AIRES
En el marco de la
V Jornada Nacional de la Sociedad Argentina para
la Calidad en la Atención de la Salud
se realizará la
III Jornada Nacional de Seguridad del Paciente
10 de Agosto de 2006
14:00 hs. Aula Magna
ENTRADA LIBRE Y GRATUITA
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El tema de este año será
LOS PACIENTES POR
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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MESAS (ver
programa)
La voz del usuario
en la Seguridad del Paciente |
Propuestas de Mejora
en la Seguridad del Paciente |
Pacientes por la
Seguridad de los Pacientes |
INVITADOS EXTRANJEROS
Susan Sheridan [+]
(Consumer Advancing Patient Safety -
Lead of the World Health Organization’s Patients for
Patient Safety initiative) (OPS-OMS)
Dr. Jorge Manuel Sánchez
González
[+]
Director General de Difusión e Investigación
de la CONAMED,
Comisión Nacional de Arbitraje Médico en México
Dra.
Isabel Cristina Chaw Ortega [+]
Directora de Calidad de Servicios de Salud del Ministerio
de Salud de Perú,
y presidenta del Comité de Seguridad del Paciente.
COMITÉ DE ERROR EN
MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Centro de Investigaciones Epidemiológicas | Academia
Nacional de Medicina, Buenos Aires.
Pacheco de Melo 3081 P. B. Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Tel/Fax: 4805-3592
Website: www.errorenmedicina.anm.edu.ar
Mail: errorenmedicina@epidemiologia.anm.edu.ar
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| NUEVOS ARTÍCULOS
EN NUESTRA PÁGINA WEB |
Se incorporaron también NUEVOS
ARTÍCULOS, entre los que se destacan:
Monitoreando la calidad clinica
local para detectar excesos de muertes operatorias. Objetivos:
Evaluar la capacidad de un sistema informatico de monitoreo de calidad
en cardiocirugia, para detectar exceso de muertes quirúrgicas asociadas
a una práctica o profesional específico. | Ver
documento
Aprendiendo de los errores: Factores
que influencian como los estudiantes y residentes aprenden de los errores
en medicina. Objetivos: Identificar los principales factores
y areas de tension en residentes y estudiantes de medicina que aprenden
de los errores medicos. | Ver
documento
Base computarizada de reporte de
errores de medicación: percepciones e implicancias. Objetivo:
Identificar errores reportados mediante un sistema computarizado para
clasificarlos y analizarlos. | Ver
documento
Un nuevo sistema de reporte de
eventos mejora el reporte en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica.
Objetivo: Observar cambios en el reporte de errores con la introducción
de un nuevo sistema de reporte durante 9 meses, basado en tarjetas. |
Ver
documento
La discusión abierta y transparente
de los errores no aumenta el riesgo de mala praxis en pacientes con trauma.
Objetivo: Determinar si aumenta la frecuencia de juicios por
mala práctica cuando los casos de pacientes con trauma se presentan
en los ateneos multidisciplinarios de morbimortalidad (MM) por medio del
registro de trauma, la base de datos de manejo del riesgo, y las minutas
de los ateneos de MM en un período de 8 años.|
Ver documento
Los esfuerzos sobre la seguridad
del paciente deberían focalizarse en los errores en Medicina. Objetivo:
Reflexionar a cerca de la definición de error en medicina y la
forma de encontrar sus causas basados en el reporte de IOM. |
Ver documento
El reporte "Errar es humano"
y la literatura de seguridad del paciente. Objetivo: Investigar
el efecto de la publicación del reporte "Errar es humano"
por el Instituto de Medicina (IOM) en 1999, sobre la publicación
de los artículos de seguridad y sobre los subsidios federales adjudicados
para la investigación en seguridad.|
Ver documento
Entendiendo los errores diagnósticos
en medicina: una lección de la aviación. Objetivo:
Proponer el uso del Situation Awareness Global Assessment Technique (S.A.G.A.T.)
de la aviación como método aplicable en Medicina.
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Ver documento
Perfiles de mortalidad por debajo
de los 5 años en Perú nacional y sub nacional: una base
informada para decisiones políticas. Objetivo:
Determinar la tendencia y el perfil de mortalidad por debajo de los 5
años a nivel nacional y subnacional durante el período 1996
hasta el 2000. |
Ver documento
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