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Editorial

La implementación de un Programa de Seguridad en un Hospital Pediátrico Público.

A lo largo de este año el Hospital Garrahan tuvo la posibilidad de participar del estudio colaborativo multicéntrico que coordina la Academia Nacional de Medicina para la Investigación del Error y la Seguridad de los Pacientes en distintos hospitales del país. En este tramo se realizaron entrevistas a informantes clave y grupos focales con el objeto de hacer un diagnóstico en relación a la cultura del error y la seguridad en nuestra organización, y como consecuencia, extraer a la superficie la discusión sobre este tema fundamental....

Dra. Nora Dackiewicz
Medica Pediatra y Legista. Coordinadora de CIM 32 (Cuidados Intermedios Moderados), Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”

Artículo del Mes

Perfiles de mortalidad por debajo de los 5 años en Perú nacional y sub nacional: una base informada para decisiones políticas

El artículo de este mes es un ejemplo de estudio de mortalidad en un país como Perú. Se utilizaron los registros de estadísticas vitales aportados por el ministerio de salud , con correcciones de los subregistros según el método desarrollado por CELADE (Centro latinoamericano de demografía) y adoptado por PAHO. De tal manera, que vencieron una de las más frecuentes limitaciones en cuanto al número de datos y su calidad en países en desarrollo. Del análisis surge lo variable de las causas de mortalidad con diferencia geográfica (entre las diferentes regiones de un mismo país y dentro de cada región) y la variabilidad en el tiempo (aún en sólo 5 años que fue el tiempo de duración de este estudio). Este trabajo deberá ser tenido en cuenta para instaurar políticas cuando se intente disminuir la mortalidad por debajo de los 5 años.

Huicho L, Trelles M, Gonzales F. Perfiles de mortalidad por debajo de los 5 años en Perú nacional y sub nacional: una base informada para decisiones poíticas-BMC Public Health 2006, 6:173 doi:10.1186/1471-2458-6-173

Más instituciones comenzaron a trabajar por la seguridad del paciente a partir del corriente año:

Convocatoria CONAPRIS 2006 se otorgaron becas “Ramón Carrillo – Arturo Oñativia”

Nivel de Servicios de Salud
(Hospitales y Centros de Atención Primaria de Salud):

1. María Verónica Grunfeld Baeza para implementar el proyecto: “Cultura del error médico en atención primaria: la visión del equipo de salud y los pacientes” en el Hospital Menor “Leonor Capelli”, Ingeniero White, Bahía Blanca.

2. Judith Isabel Sagardía para el proyecto: “Vigilancia del Error en Medicina: Búsqueda de Eventos Adversos en pacientes hospitalizados en áreas de cuidados críticos y priorización de problemas” perteneciente al Hospital Nacional Alejandro Posadas.

A nivel de Programas Sanitarios con Apoyo Institucional:
1. Alberto Ferreres para implementar: "Desarrollo de un programa de manejo de riesgo medico legal y error” en el ámbito del Hospital de Clínicas "José de San Martín" , Universidad de Buenos Aires.

Todos estos proyectos de investigación cuentan con el apoyo metodológico y técnico del Comité de Error en Medicina del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.

Contacto
Si desea contactarse con el Comité de Error en Medicina y Seguridad del Paciente del IIE|ANM, puede hacerlo por esta vía.

Desuscripción
Si no desea seguir recibiendo este boletín, envíe un mail a:
errorenmedicina@ epidemiología.anm.edu.ar
con el asunto: DESUSCRIBIRME DEL BOLETÍN.
 

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, BUENOS AIRES

En el marco de la
V Jornada Nacional de la Sociedad Argentina para la Calidad en la Atención de la Salud

se realizará la
III Jornada Nacional de Seguridad del Paciente

10 de Agosto de 2006
14:00 hs. Aula Magna

ENTRADA LIBRE Y GRATUITA


El tema de este año será


LOS PACIENTES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MESAS (ver programa)

La voz del usuario en la Seguridad del Paciente
Propuestas de Mejora en la Seguridad del Paciente
Pacientes por la Seguridad de los Pacientes

INVITADOS EXTRANJEROS

Susan Sheridan [+]
(Consumer Advancing Patient Safety -
Lead of the World Health Organization’s Patients for Patient Safety initiative) (OPS-OMS)

Dr. Jorge Manuel Sánchez González [+]
Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED,
Comisión Nacional de Arbitraje Médico en México

Dra. Isabel Cristina Chaw Ortega [+]
Directora de Calidad de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de Perú,
y presidenta del Comité de Seguridad del Paciente.

COMITÉ DE ERROR EN MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Centro de Investigaciones Epidemiológicas | Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
Pacheco de Melo 3081 P. B. Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel/Fax: 4805-3592
Website: www.errorenmedicina.anm.edu.ar
Mail: errorenmedicina@epidemiologia.anm.edu.ar


 
NUEVOS ARTÍCULOS EN NUESTRA PÁGINA WEB

Se incorporaron también NUEVOS ARTÍCULOS, entre los que se destacan:

Monitoreando la calidad clinica local para detectar excesos de muertes operatorias. Objetivos: Evaluar la capacidad de un sistema informatico de monitoreo de calidad en cardiocirugia, para detectar exceso de muertes quirúrgicas asociadas a una práctica o profesional específico. | Ver documento

Aprendiendo de los errores: Factores que influencian como los estudiantes y residentes aprenden de los errores en medicina. Objetivos: Identificar los principales factores y areas de tension en residentes y estudiantes de medicina que aprenden de los errores medicos. | Ver documento

Base computarizada de reporte de errores de medicación: percepciones e implicancias. Objetivo: Identificar errores reportados mediante un sistema computarizado para clasificarlos y analizarlos. | Ver documento

Un nuevo sistema de reporte de eventos mejora el reporte en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Objetivo: Observar cambios en el reporte de errores con la introducción de un nuevo sistema de reporte durante 9 meses, basado en tarjetas. | Ver documento

La discusión abierta y transparente de los errores no aumenta el riesgo de mala praxis en pacientes con trauma. Objetivo: Determinar si aumenta la frecuencia de juicios por mala práctica cuando los casos de pacientes con trauma se presentan en los ateneos multidisciplinarios de morbimortalidad (MM) por medio del registro de trauma, la base de datos de manejo del riesgo, y las minutas de los ateneos de MM en un período de 8 años.| Ver documento

Los esfuerzos sobre la seguridad del paciente deberían focalizarse en los errores en Medicina. Objetivo: Reflexionar a cerca de la definición de error en medicina y la forma de encontrar sus causas basados en el reporte de IOM. | Ver documento

El reporte "Errar es humano" y la literatura de seguridad del paciente. Objetivo: Investigar el efecto de la publicación del reporte "Errar es humano" por el Instituto de Medicina (IOM) en 1999, sobre la publicación de los artículos de seguridad y sobre los subsidios federales adjudicados para la investigación en seguridad.| Ver documento

Entendiendo los errores diagnósticos en medicina: una lección de la aviación. Objetivo: Proponer el uso del Situation Awareness Global Assessment Technique (S.A.G.A.T.) de la aviación como método aplicable en Medicina. | Ver documento

Perfiles de mortalidad por debajo de los 5 años en Perú nacional y sub nacional: una base informada para decisiones políticas. Objetivo: Determinar la tendencia y el perfil de mortalidad por debajo de los 5 años a nivel nacional y subnacional durante el período 1996 hasta el 2000. | Ver documento