Los días 28 y 29 de Noviembre de 2007, se realizaron con éxito las 4º Jornadas de Seguridad en la Atención Médica de los Pacientes: Desafíos y Soluciones Globales

Asistieron alrededor de 150 personas y se contó con las exposiciones del Dr. Dennis S. O'Leary, presidente saliente de la Joint Commission; Dr. Luis Eliseo Velásquez de OPS; Dres. Karen Timmons y David Jaimovich, Joint Commission International; Dres. Ana Speranza y Guillermo Williams del Ministerio de Salud de la Nación, Dres. Eugenia Esandi y Dr. Mario de Luca del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.| Mas información

La Dra. Graciela Berenstein participó como conferencista en el VI Congreso Argentino de Derecho médico "Gestión y prevención de error y responsabilidad legal médica y farmacéutica por prescripción, información de efectos adversos, dispensa de medicamentos y seguimiento farmacológico". Tema: Experiencia en la creación de Comités de Riesgos Hospitalarios", desarrollado el 20 y 21 de noviembre en el Aula Magna de la Academia Nacional de Medicina.

El 10 de octubre se realizó la Jornada: “Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina” en el Aula Magna del Hospital Nacional A. Posadas, organizada por el Comité de Seguridad del paciente de la institución. |Programa de la actividad

El interés del personal de salud en la temática se demostró con una concurrencia masiva y entusiasta que colmó la capacidad del recinto. De los inscriptos, es de destacar la asistencia de 84 profesionales médicos, 32 profesionales no médicos (bioquímicos, odontólogos, farmacéuticos), 35 enfermeros, 19 instrumentadoras quirúrgicas y 12 técnicos.

Se presentaron los trabajos: ”Prevalencia de eventos adversos en unidades de cuidados críticos de adultos y pediatría y priorización de problemas”. A cargo de las Dras. Judith Sagardía y Liliana Saligari (Beca Carrillo-Oñativia, 2006) y ”Simples errores. Grandes consecuencias” Dres. Zerbo María C., Arana S.

Panelistas invitados:
- Dr. José Ceriani Cernadas: “El error en medicina: hacia un cambio de cultura” | presentación
- Dra. Zulma Ortiz: “Avances de un Programa de mejoramiento de la Seguridad de pacientes” | presentación
- Académico Alberto Agrest: “Reflexiones sobre el error”

Fue elegido por votación de los participantes como el mejor poster entre 152 trabajos presentados, “Transforming Safe Care at the Bedside", cuyas autoras son las Dras. B Marciano, N. Dackiewicz y S.Rodriguez del Hospital Nacional de Pediatría JPGarrahan, al finalizar la Conferencia internacional Patient Safety Research - shaping the European Agenda auspiciada por la European Commission Sixth Framework Programme for Research y el Ministerio de Salud de Portugal realizado en Portugal. | POSTER

VI Congreso Argentino de Derecho Médico
Gestión y Prevención de Error y Responsabilidad Legal Médica y Farmacéutica por Prescripción, Información de Efectos Adversos, Dispensa de Medicamentos y Seguimiento Farmacológico.
Organizado por la Asociación Argentina de Derecho Farmacéutico y la Asociación Argentina de Derecho Médico y de Salud.
Fecha: 20 y 21 de noviembre 2007
Horario: de 8:30 hs a 13:30hs y de 15:30hs a 18:30hs ambos días.
Lugar: Aula Magna - Academia Nacional de Medicina: Avda. Las Heras y Coronel Díaz - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
congresoaademes@siccomunicacion.com.ar

Taller Revisiones Sistemáticas de Intervenciones orientadas a mejorar la Seguridad y Calidad de la Atención de los servicios de salud
Oorganizado por el Centro Cochrane Argentino del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, perteneciente a la Red Cochrane Iberoamericana con el apoyo del Ministerio de Salud de España, se realizará los días 18 y 19 de octubre del 2007, de 9 a 18 hs, en la sede del Centro de Estudios de Sociedad y Estado (CEDES), Sanchez de Bustamante 27, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. .

Se pretende capacitar a los participantes en la metodología empleada en revisiones para intervenciones complejas y fomentar la preparación de protocolos de revisiones sistemáticas. El taller será dictado por Alain (Al) Mayhew, coordinador del Grupo EPOC (Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group) de la Colaboración Cochrane. La actividad es no arancelada, se realizará en idioma inglés y sin traducción simultánea. Dado que el cupo es limitado, necesitamos confirme su participación al Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, vía e-mail: lmnoceti@epidemiologia.anm.edu.ar o al TE: 011- 4805-3592.

4º JORNADA DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES: Desafíos y soluciones globales | PROGRAMA PRELIMINAR E INSCRIPCÓN

Patient Safety Research - shaping the European Agenda
Conferencia internacional auspiciada por la European Commission Sixth Framework Programme for Research y el Ministerio de Salud de Portugal que se realizará desde el 24 al 26 de Septiembre en Porto, Portugal.

El tema principal de la misma, es el futuro de la investigación en seguridad del paciente en Europa.

Las Dras. B Marciano, N. Dackiewicz y S.Rodriguez del Hospital Nacional de Pediatría JPGarrahan harán una presentación oral de su trabajo: “Transforming Safe Care at the Bedside" .
Para más detalles del evento www.patientsafetyresearch.org

Recibió la mención al mejor Trabajo Científico de Investigación Clínica en el 17º Congreso Argentino de Terapia Intensiva: "ERROR EN MEDICINA: RELEVANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN EL PACIENTE CRÍTICO" Autores: J Sagardía, V Arana, L Aguilar, L Saligari, A Panigazzi, L Albano, C Apezteguia, G Berenstein. Realizado en el Hospital Prof. Dr. A. Posadas bajo la beca "Carrillo-Oñativia" convocatoria 2006.

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente: Método Delphi
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha completado el proceso de consulta a través del método Delphi para la Clasificación Internacional de la Seguridad del Paciente (ICPS). Este proceso de consulta ha sido diseñado para obtener retroalimentación sobre el marco conceptual, los conceptos y los términos.

Están invitados los médicos y otros profesionales expertos en seguridad del paciente a participar en el Delphi. Se hará una última revisión del ICPS con el material recibido.

El trabajo de campo comenzará en el último trimestre del 2007 y la versión final de ICPS estará disponible en el 2008.

Para más información
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/delphi/en/index.html

Ya Comienza el curso ADAPTACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA | a distancia, del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. | más información

SACAS organiza la VI Jornadas Nacionales de Calidad
"LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE ATENCIÓN"
10, 11 Y 12 de Septiembre de 2007.
Centro Argentino de Ingenieros.
Cerrito 1250 Buenos Aires

El instituto de Investigaciones participará en la mesa "Seguridad del Paciente. ¿Qué hemos avanzado?", que se desarrollará el día 12 de Septiembre. La misma estará coordinada por la Dra. Zulma Ortiz, y disertarán las Dras. Dra. Analía Amarilla (Ministerio de Salud de la Nación), Elsa Andina (Maternidad Sardá) y el Dr. Jonas Gonseth-García (OPS, a confirmar)

La Sociedad Argentina de Cardiología organiza el XXXIV Congreso Argentino de Cardiología a realizarse del 17 al 19 de agosto de 2007 en el Hotel Sheraton Buenos Aires.

Participaremos en la Mesa redonda: Error en medicina, coordinada por la Dra. Maria Isabel GIMENEZ:
16:15 hs: El error en medicina: hacia un cambio de cultura. - Dr. José María Ceriani Cernadas
16:35 hs: Seguridad del paciente. Estado actual del conocimiento - Dra. Zulma Ortiz
16:55 hs: "La culpa es del error" - Dr. Juan Carlos Ferrería

II JORNADAS PATAGONICAS MATERNO INFANTIL
21 y 22 de Septiembre de 2007, Campus Educativo IFES.
La Dra María Eugenia Esandi expondrá SEGURIDAD EN LA ATENCION DEL PACIENTE
(SABADO 22 de 11:30 a 12:30 Hs.) | Ver más información

La Sociedad Paraguaya de Pediatría organizó la Jornada Error Médico en Asunción, Paraguay el 27 de julio de 2007. Allí expuso la Dra Graciela Berenstein: “Abordaje del Error en Medicina e Identificación de Problemas”. Participaron aproximadamente 50 pediatras con una participación muy activa de los presentes.

El día 28 de julio de 2007, la Dra Graciela Berenstein ha participado del 4º Módulo de Educación Médica Continua en Pediatría en carácter de expositora. El tema fue: “Error en Medicina y Seguridad de Pacientes”, realizado en Asunción, Paraguay. Participaron aproximadamente 100 pediatras con una acogida muy favorable en la temática.

En el marco del convenio entre Ministerio de Salud de la Nación y la Academia Nacional de Medicina, el Instituto de Investigaciones de Epidemiología (IIE) y el Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) llevarán adelante un proyecto de investigación que tendrá como objetivo elaborar, adaptar y adoptar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, para la implementación de una campaña comunicacional a nivel de los servicios de salud en Argentina sobre los temas de lavado de manos e identificación del paciente.

TALLER SOBRE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (ACR) PARA EL ESTUDIO DE LA MUERTE MATERNA

El 21 de Marzo de 2007 se realizó en el Ministerio de Salud de la Nación el Taller sobre Análisis de Causa Raíz (ACR) como herramienta para el análisis de las muertes maternas. Esta actividad estuvo organizada por la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, con apoyo del CEDES y con el auspicio del Fondo de Población de Naciones Unidas, Argentina, OPS-Argentina y UNICEF-Argentina.
La capacitación del taller estuvo a cargo de la Lic. Silvia Layral, el Dr. Guillermo Povedano y el Th. Fernando Couto (CFH - Control del Factor Humano). Se abordaron los conocimientos teóricos-prácticos sobre las técnicas de ACR para la investigación de eventos adversos en muertes maternas.
Participaron del evento distintos representantes de instituciones nacionales y provinciales involucradas en el proyecto: Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, C.R.E.P. (Centro de Estudios Perinatales de Rosario), CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad), Hospital materno infantil Ramón Sardá, Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Fondo de Población de Naciones Unidas, OPS, UNICEF y referentes provinciales. La actividad pretendió generar un espacio de trabajo sobre la aplicación del ACR y la posterior transferencia a los equipos capacitados a nivel provincial para el análisis de las muertes maternas y la toma de decisiones.

Con el propósito de mejorar la seguridad de los pacientes que son asistidos en el Hospital Nacional A. Posadas, las autoridades del mismo han creado el Comité para la Seguridad del Paciente.
Para ello se pondrá en marcha un programa de manejo y gestión del error en medicina y seguridad para el paciente.
El programa tiene como objetivos: estimular una cultura de la seguridad no punitiva y aumentar la concientización del personal en esta problemática; diseñar e implementar un mecanismo efectivo de reporte de eventos adversos y cuasi errores; diseñar conductas de prevención y promover un análisis situacional y propuestas de cambios y/o mejoras.
El mismo estará conformado por representantes de los distintos sectores de la institución.

El Comité de Seguridad del Paciente y Error en Medicina de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, estuvo presente en el X Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería realizado entre los días 27 y 30 de noviembre de 2006 en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Expusieron los principales referentes nacionales y del continente americano sobre las principales líneas de investigación en Enfermería, entre las que se destaca la problemática de seguridad de los pacientes y el error.
Estuvieron presentes las máximas autoridades nacionales que representan a las principales instituciones que estructuran la Enfermería, autoridades latinoamericanas y de Estados Unidos y Canadá, y representantes de OPS-OMS.
Entre las producciones científicas latinoamericanas, se destaca el desarrollo de la producción brasilera y luego Colombia, Chile, México, Perú. De Argentina se destacan, la Universidad Nacional de Córdoba, Entre Ríos, Santiago del Estero, Rosario, Buenos Aires.
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Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente: Retos y realidades en el Sistema Nacional de Salud de España
Desarrollada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), se logró un espacio donde se pudo compartir información sobre estrategias y actuaciones relevantes relacionadas con las Políticas de Seguridad de Pacientes, tanto desde la perspectiva y experiencias de los distintos Servicios de Salud, como desde el ámbito internacional.
http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/index.html#top#top.

Asociación Argentina de farmacéuticos de hospital
Fundación Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"
VI Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria
Buenos Aires, 16 al 18 de Noviembre.
Karina Faccia. Disertante de la conferencia: "El rol del técnico de Farmacia en el equipo de atención al paciente internado. Un abordaje cultural del error y la seguridad en los procesos de atención en salud. "
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Ateneos para el aprendizaje a partir del Error
Se realizó el cuarto ateneo: "Múltiples errores en un mismo paciente: ¿Por qué suceden? el 25 de Octubre del 2006 en el Salón del Consejo del Hospital Italiano. Fue organizado en forma conjunta por el Comité de Seguridad del Paciente del Hospital Italiano de Buenos Aires y el Comité de Seguridad del Paciente y Error en Medicina del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina. [ info]
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El día 10 de agosto de 2006 se desarrolló con éxito  la III Jornada Nacional de Seguridad del Paciente en el marco de la  V Jornada Nacional de la Sociedad Argentina para la Calidad en la Atención de la Salud.
El tema de este año fue: “Los pacientes por la seguridad del paciente"... [ info]
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El viernes 18 de Noviembre de 2005 se realizó en el Salón Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina la “2º Jornada de Seguridad del Paciente y Error en Medicina: Cultura, Derechos y Políticas”, organizada por el Centro de Investigaciones Epidemiológicas, en el marco de actividades del Programa de Mejoramiento de la Seguridad de los pacientes... [ info]
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"ATENEOS PARA EL APRENDIZAJE A PARTIR DEL ERROR". Se realizó el primer ateneo: “Falla en profilaxis antiagregante” en el marco del Plan piloto de Control Sistemático de Errores Humanos en el Servicio de Clínica Médica, de una institución de Salud de la ciudad de Buenos Aires.
Fue coordinado por el Dr Agrest y contó con la presencia del Acad. Dr. Sonis., Acad. Dr. Fortunato Benaim y destacados profesionales...[ info]
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Presentación del Proyecto de Seguridad en la atención de pacientes internados en la Sesión Pública de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, 7 de noviembre de 2005.
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Disertación en la 2ª Jornada Regional de Asociación Latinoamericana de Gestión de Riesgos en Instituciones de Salud (ALGRIS) “Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente”, Tema: Programa para el mejoramiento de la seguridad en la atención, 27 de octubre, Salón del Consejo, San Isidro. Dra. Graciela Berenstein
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"XXVII Reunión conjunta de las Academias Nacionales de Medicina del Plata", 6 y 7 de Octubre de 2005

Se realizó el 6 y 7 de Octubre la "XXVII Reunión conjunta de las Academias Nacionales de Medicina del Plata”. Debemos destacar que todo la primera jornada fue dedicada al Error en Medicina y seguridad del paciente con la coordinación del Académico Milton Mazza de Uruguay, los Dres Edita Falco, Antonio Turnes y El Dr Guido Berro de Uruguay realizaron una recorrida por el tema abarcando distintos aspectos del tema tales como: comienzos del interés por el tema en el Río de la Plata y en el mundo, importancia del mismo y los aspectos médicos legales. El Académico Dr. Alberto Agrest coordinador del estudio colaborativo multicéntrico subsidiado por la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación realizó una introducción sobre el tema y la Dra. Zulma Ortiz presentó el Proyecto "Programa para el mejoramiento de la seguridad de la atención", que la Academia Nacional de Medicina a través de su Centro de Investigaciones Epidemiológicas ha desarrollado de acuerdo a lo estipulado con la CONAPRIS. Se refirió también a la cultura organizacional y los supuestos básicos que la componen para abordar el error dentro de las instituciones participantes.

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"Calidad en atención primaria, un camino a la salud". Mar del Plata, 6 de octubre de 2005

Se realizó durante el 5 a 8 de Octubre de 2005, Hotel Sheraton de Mar del Plata. La Lic. Karina Faccia y los Dres. Marcelo García Dieguez y Pascual Berstein participaron como disertantes del tema "Error en Medicina y Seguridad del paciente" el día Jueves 6.

Las presentaciones hicieron referencia a los distintos aspectos de la problemática del error y de la seguridad de los pacientes. En primer lugar hizo su presentación el Dr. Berstein sobre aspectos conceptuales y un análisis crítico, en segundo lugar la Lic. Karina Faccia realizó una presentación sobre los antecedentes y desarrollo actual del proyecto, la difusión de la página web, sus diferentes áreas y contenidos. Además explicó cúales son los aportes de la investigación cuali-cuantitativa al análisis de la cultura.

En tercer lugar, hizo su presentación el Dr. García Dieguez contando la experiencia de trabajo en el Hosp. de Bahía Blanca, desde la implementación del proyecto hasta la actualidad.

Descargar presentación PDF
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"VI Jornadas Multidisciplinarias Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan".-"Programa para el mejoramiento de la seguridad en la atención" CIE/ANM, presentación del proyecto colaborativo multicéntrico. 26 agosto de 2005.
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IV Jornada Nacional de la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud. 25 y 26 de agosto de 2005...[ info]
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Stand del Consejo de Investigación en Salud de la Expo Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Exposición de Póster Seguridad del Paciente y Error en Medicia. 19 y 20 de agosto de 2005.
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Primer Encuentro "Seguridad del Paciente - El error en medicina. Hospital Fernández| Julio 2005 ...[ info]
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Primera Jornada de Error en Medicina y Seguridad del Paciente |
Noviembre 2004...[ info]
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Sesión Plenaria: SACAS. El evento adverso| Agosto 2004
El día 20 de Agosto de 2004, en el Congreso de la Sociedad Argentina para la calidad de la Atención de la Salud (SACAS), se desarrolló una mesa redonda sobre evento adverso. La misma estuvo coordinada por la Dra. Zulma Ortiz, y contó con las presentaciones de los Dres. Mario De Luca, José Ceriani Cernadas y Nélida Buzzo. Asistieron más de 100 personas, que participaron en forma activa, a través de sus reflexiones y preguntas.

Felicitamos a SACAS por esta iniciativa y a los expositores por sus aportes. Anhelamos la continuidad de estos espacios.

Presentaciones de los expositores:
Dr. Mario De Luca (Investigador del CIE)
[Prevención del error y seguridad en la atención del paciente] [616 kb]

Dr. José Ceriani Cernadas (Jefe Dpto de Pediatria. Hospital Italiano)
[Estrategias para la prevención de los errores en Pediatria] [801 kb]

Dra. Nélida Busso (Secretaria de la Fundación Avedis Doanbedian)
[El error en la Atención Pediatrica] 227 kb]

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El Hospital de la Asociación Médica de Bahía Blanca comenzó su participación en la construcción de una nueva cultura del error | Agosto 2004

...”Introduciendo la cultura en la definición del concepto de Salud se delimita una distancia radical: ella amplía y contiene las articulaciones de la realidad social. Pensada así, cultura no es un lugar subjetivo, ella abarca una objetividad como la espesura que tiene la vida, por donde pasa lo económico, lo político, lo religioso, lo simbólico y lo imaginario. Ella es el locus donde se articulan los conflictos y las concesiones, las tradiciones y los cambios y donde todo gana sentido o sentidos, ya que nunca hay sólo un significado”. (De Souza Minayo, M. C. El desafío del conocimiento. Investigación cualitativa en Salud, Buenos Aires. 1997. p. 12).

Durante la segunda etapa de ejecución del proyecto se inició el trabajo de campo en distintas instituciones de salud de nuestro país. A través de distintas técnicas cualitativas, como entrevistas y grupos focales, pretendemos explorar qué le sucede al equipo de salud y a cada uno de sus integrantes cuando ocurre un error; cómo reaccionamos: cuáles son nuestras percepciones, nuestras creencias, nuestras actitudes.

Dado que nuestra intención es conocer distintas realidades, hemos viajado a la ciudad de Bahía Blanca, en donde realizamos distintas actividades con el fin de instalar en la comunidad de salud la problemática del error en la atención de los pacientes. La Dra. Zulma Ortiz disertó para un numeroso auditorio constituido principalmente por profesionales y miembros del equipo de salud provenientes tanto de hospitales públicos como privados (Presentación).

Como parte de las actividades realizadas en la ciudad, se invitó a las autoridades del Hospital de la Asociación Médica de Bahía Blanca a sumarse al proyecto. Se entrevistaron a más de 15 profesionales, provenientes de distintas especialidades y con distintos cargos: director del hospital, médicos integrantes del Comité de Calidad, anestesista, bioquímico. También se realizaron dos grupos focales durante los cuales los participantes tuvieron oportunidad de intercambiar sus ideas y relatar sus experiencias individuales y colectivas respecto al error.

La información obtenida a partir del trabajo en las distintos hospitales no sólo nos permite explorar la manera en que reaccionamos frente al error, sino que, instala en la agenda institucional el problema de la seguridad y motiva la búsqueda de caminos que permitan encontrar su solución.

Prontamente podrá acceder a los informes del Area y conocer los avances que ésta ha realizado en la caracterización de la Cultura del error en nuestro país.