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Definición
 

Glosario de términos de:
Comité de Expertos en Gestión de Seguridad y Calidad de Atención Sanitaria Grupo de expertos en Prácticas de Medicación Segura

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 GLOSARIO DE TÉRMINOS
 
 
Accidente
Perrow, Charles. Normal Accidents. New York: Basic Books;1984
  Es un evento que produce un daño a un sistema definido y que altera los resultados en curso o futuros del sistema .
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Análisis de Causas Raíz
  Es un proceso de identificación de los factores causales o básicos que son la razón fundamental de una variación en el desempeño. Las variaciones en el desempeño pueden (y frecuentemente lo hacen) producir resultados adversos inexplicados o indeseados, incluyendo la ocurrencia del riesgo de un evento centinela.
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Análisis de Modos de Fallos y sus Efectos
  Es un acercamiento proactivo y prospectivo utilizado para prevenir problemas en los procesos o productos antes de que ellos ocurran. Proporciona no sólo una mirada sobre los problemas que pudieran ocurrir, sino también cuán serios son los efectos de que ellos ocurran. Su objetivo es prevenir los peores resultados.
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Calidad de Atención Médica
Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance, Volume II. Washington, DC: National Academy Press;1990.
  Es el grado en el cual los servicios sanitarios para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de resultados en salud deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual .
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Causa Raíz
  Es la razón fundamental de una falla, o una situación donde ha ocurrido un desempeño que no cumplió los requisitos esperados.
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Error
  Es la falla para completar una acción tal como fue planeada o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo; la acumulación de errores lleva a accidentes. No todos los errores producen daño o lesión.
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Error activo
Reason James. Human Error. Cambridge, MA: Cambridge University Press; 1990
  Es aquel que ocurre generalmente en el punto de la interfase humana con las complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente .
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Error latente
Reason James. Human Error. Cambridge, MA: Cambridge University Press; 1990
  Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.
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Estándar
  Un nivel mínimo de resultados aceptables o niveles excelentes de performance o el rango de performance o resultados aceptables.
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Evento adverso
  Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte.
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Evento Centinela
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations :"Sentinel Event Policy 1996 y definición revisada en Noviembre 1997
  Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas. Se incluye específicamente entre las Injurias Serias la pérdida de una parte o función del cuerpo. La expresión "o el riesgo de éstas", incluye cualquier variación de procesos por los que su recurrencia podría acarrear una chance significativa de un resultado adverso serio .
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Factores Humanos
Weinger, Matthew B; Pantiskas, Carl; Wiklund, Michael et al. Incorporating Human Factors into the Design of Medical Devices. JAMA. 280(17):1484,1998.
  Es el estudio de las interrelaciones entre los seres humanos, las herramientas que usan y el medio ambiente en el cual viven y trabajan.
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Hospitalización o internación índice
  Es la hospitalización elegida al azar para evaluar la ocurrencia de un evento adverso. Se considerarán solo aquellos eventos adversos ocurridos en internación actual o en una previa y que son causa de la actual hospitalización.
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Indicadores de Seguridad de los Pacientes (para Sistemas de Registros Médicos Electrónicos)
  Son mediciones de screening con el objetivo la detección, caracterización y reporte de eventos adversos potencialmente evitables, resultantes de la exposición de los pacientes al Sistema de Cuidados de la Salud, basados en los datos administrativos hospitalarios de recolección rutinaria (diagnósticos, procedimientos, edad, sexo, motivos de admisión y situación al egreso).
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Micro Sistemas
  Son unidades organizacionales construidas alrededor de la definición de competencias de servicios centrales repetibles. Elementos de un micro sistema incluyen: (a) un equipo de profesionales de la salud, (b) una población definida de pacientes, (c) procesos de trabajo cuidadosamente diseñados y (d) un ambiente capaz de unir información sobre todos los aspectos del trabajo y pacientes o resultados poblacionales que apoyen la evaluación de performance en curso.
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Modelo centrado en el sistema
  Modelo que explica el error humano teniendo como premisa básica que los humanos son falibles y los errores esperables. Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes básicamente en factores sistémicos. Como respuesta se trata de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas. La idea central es la de las defensas (escudos del sistema); cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino como y por qué las defensas fallaron (modelo del queso suizo de Reason). Las claves de este modelo se resumen en las siguientes afirmaciones: los accidentes ocurren por múltiples factores, existen defensas para evitar los accidentes, múltiples errores "alineados" permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran, la revisión del sistema permite identificar cómo los fallos "atraviesan" las defensas.
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Modelo centrado en la persona
  Modelo que explica el error humano contemplando aspectos del trabajo de las personas como incumplimiento intencionado, distracciones o lapsos, ejecución incorrecta de procedimientos, problemas de comunicación (déficit de información o problemas de interpretación), decisión de correr un determinado riesgo ("no va a pasar nada"). Tiende a simplificar las complejidades psicológicas de las personas, planteando causas ligadas a falta de motivación, olvidos y descuidos, falta de cuidado, negligencia o imprudencia. Las respuestas son punitivas (miedo, medidas disciplinarias, amenazas de denuncia, culpabilización, o avergonzar a los implicados).
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Modos de fallos
  Es uno de los pasos del análisis de efecto y modos de fallos que implica la identificación de causas raíces de fallas originados por una variación de especial de causa.
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Organización del Cuidado de la Salud
  Entidad que provee, coordina y / o asegura la salud y los servicios médicos para las personas.
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Previsibilidad
  Se consideran previsibles aquellos eventos adversos evitables salvo que los medios necesarios sean considerados como no habituales.
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Secuela
  Alteración transitoria o definitiva de la función física o mental luego de la ocurrencia de un evento adverso. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se define como definivita si no existe recuperación en el término de 12 meses.
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Seguridad del Paciente
  Libertad de lesiones accidentales; asegurar la seguridad de los pacientes involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran.
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Sistema
  Es un set de elementos interdependientes que interactúan para lograr un objetivo común. Estos elementos pueden ser tanto humanos como no humanos (equipamiento, tecnologías, etc)
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Tecnología Médica
Institute of Medicine. Assessing Medical Technologies. Washington, DC: National Academy Press;1985
  Son las técnicas, drogas, equipos y procedimientos usados por los profesionales de la salud para brindar atención médica a individuos y los sistemas dentro de los cuales tal atención es brindada .
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