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FICHA DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES POR SIMILITUD FONÉTICA, ORTOGRÁFICA O DE ENVASADO DE MEDICAMENTOSFICHA DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES POR SIMILITUD FONÉTICA, ORTOGRÁFICA O DE ENVASADO DE MEDICAMENTOS

Fecha en la que se detectó el error: dd/mm/aaaa
   
CAUSAS DEL ERROR (marcar con una cruz)
Similitud Fonética Similitud ortográfica Similitud de aspecto visual
   
MEDICAMENTOS IMPLICADOS ()
 
MEDICAMENTO 1*
MEDICAMENTO 2
Principio activo
Nombre comercial y dosis
Forma Farmacéutica (comp, amp, etc.)
Dosis o concentración (mg.,g.,etc.)
*Corresponde al medicamento que se administró realmente (o potencialmente) y Medicamento 2 al que se debería haber administrado
   
Diagnóstico/s (por el cual está bajo tratamiento farmacológico el paciente)
   
ETAPA DEL SISTEMA EN LA QUE OCURRIO EL ERROR
Prescripción Trascripción Administración
Preparación Almacenamiento Otros (especificr abajo)
Seguimiento Dispensación
   
IMPACTO SOBRE EL PACIENTE
1. Circunstancia o evento capaz de producir error (#)
2. Error ocurrido pero la medicación no llegó al paciente (#)
3. Error ocurrido que llegó al paciente, pero no produjo daño
4. Error ocurrido que llegó al paciente, y fue necesario aumentar el monitoreo de este (sin ocurrencia de daño)
5. Error ocurrido que llegó al paciente, y fue necesario tratamiento o intervención (causó daño transitorio)
6 . Error ocurrido que llegó al paciente, y requirió hospitalización y/o prolongación de internación (causó daño temporal)
7 . Error ocurrido que llegó al paciente y produjo (causó daño permanente)
8 . Error ocurrido que llegó al paciente y produjo un evento cercano a la muerte (anafilaxia, paro cardíaco, etc.)
9 . Error ocurrido que causó la muerte del paciente
10 .Desconocido
 
(#) EL ERROR ( O EVENTO CAPAZ DE PRODUCIR ERROR) FUE DETECTADO POR
Médico Paciente Enfermero
Farmacéutico Otros (especificar)
 
DATOS DEL PACIENTE
Sexo M F Edad años ó meses Peso kgs.
Internado Ambulatorio  
 

DESCRIPCIÓN DEL ERROR (factores contribuyentes):
 

¿ACONSEJA UNA MEDIDA PARA PREVENIR ESTE ERROR?
 

DATOS DEL NOTIFICADOR:  Optativos, solo para poder comunicar el análisis y la resolución de la notificación

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