Al momento de la presentación del estudio se obtuvieron 80 registros de reportes voluntarios de errores con las siguientes características de distribución según la variable de análisis:
1. Identificación del caso o reporte de errores sucedidos o potenciales: 56 % correspondió a mujeres (45 de 80). La mediana de la edad de las pacientes mujeres fue de 53 años y en los hombres de 28 años. Los casos pediátricos fueron 22 (27.5%), (con 2 reiteraciones)
2. Información sobre el error: el 54% fueron errores potenciales, el 52% se detectó en la farmacia.
Los actores que los detectaron se detallan en el Gráfico 1.

3. Consecuencias del error: el impacto de los errores reportados según la Clasificación por niveles de severidad de los errores de medicación según Hartwig et al. se observa en el Gráfico 2.

4. Características de los medicamentos: se detectaron doce principios activos (15%) implicados en los errores por confusión entre diferentes concentraciones de una misma droga, o formas farmacéuticas de igual droga y las 68 duplas restantes (85%) – fueron confusión entre especialidades con diferente principio activo.
5. Características del error: Los errores se produjeron o hubieran ocurrido, según fueran reales o potenciales en distintas etapas del proceso de la medicación, los detalles se observan en el Gráfico 3.

6. Clasificación: de los 80 registros 52 (65%) presentaron similitud fonética y ortográfica simultáneamente y 14 de los 52, también presentaron similitud de envasado de etiquetado, con lo cual el 18% presentaron alto riesgo de confusión por múltiples factores contribuyentes.
7. A través del análisis llevado a cabo por los investigadores sobre los reportes y las recomendaciones de la bibliografía internacional sobre el particular, e incluso la sugerencia de los notificantes en cada error reportado, los investigadores del estudio identificaron distintos factores que favorecen la comisión de errores tipo LASA, ellos son: falta de atención sobre condición clínica del paciente al momento de la prescripción y de la dispensación, falta de chequeo de botiquines, falta de actualización del prescriptor de las presentaciones comerciales, falencias en los registros, prescripciones con falencias por falta de datos, sobrecarga laboral, falta de chequeo doble al momento del almacenamiento y dispensación, poli medicación, falta de formación del personal, falta de conocimientos del paciente para una automedicación responsable, falta de alertas de seguridad para la identificación unívoca en los sistemas informáticos, mala caligrafía, difusión y comunicación
Hartwig SC, Denger SD, Schneider PJ. Severity-indexed, incident report-based medication error-reporting program. Am J Hosp Pharm. 1991 Dec; 48(12):2611-6
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