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 DOCUMENTOS DE INTERÉS
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A partir de los datos sobre errores en el proceso de medicación notificados al sistema de reporte voluntario NRLS (Nacional Reporting and Learning System) del Reino Unido, un equipo de la NPSA (Nacional Patient Safety Agency), se planteó como objetivo condensar las propuestas para maximizar la dipensación segura y eficiente de medicamentos.
El resultado fue una guía de recomendaciones que aplica los principios de los factores humanos, el método japonés poka-joke y servicios al paciente.
La información contenida en esta guía, fue recolectada por un período de dos años (2004 - 2006), por un equipo constituido por farmacéuticos y técnicos de la NPSA (Nacional Patient Safety Agency) , quienes aportaron su experiencia en farmacia desde diferentes ámbitos: académico universitario, farmacias hospitalarias, farmacias de atención primaria (institucionales y comunitarias).
Durante dicho período, los errores más reportados corresponden: 28% dosis no adecuada, 17,1% medicamento omitido y 11,5% medicamento incorrecto, puede decirse que en el Reino Unido, cada 22.000 unidades dispensadas, ocurren 26 incidentes no deseados, muchos de ellos prevenibles, lo que corresponde al 0,1% del total de las dispensaciones. Si bien el porcentaje parece menor, puede decirse en base a estos datos obtenidos, que en las farmacias para atención primaria en Inglaterra y Gales, se cometen 134.314 incidentes mensuales, de los cuales 20.361 son errores de dispensación.
Por otra parte en el contexto del paciente internado sobre el total de 194.584 unidades dispensadas en un hospital de Reino Unido, 4.849 involucraron error de medicación.
Dada su naturaleza humana los profesionales de la salud son pasibles de cometer errores, pero el potencial daño al paciente merece ser tenido en cuenta como una parte inaceptable dentro de los actuales servicios de salud.
Puede asumirse que los errores cometidos por los profesionales de la salud, muchas veces se deben al diseño insuficiente, tanto de la infraestructura disponible, como de los propios procesos. Procesos e infraestructura ineficientes pueden llevar a farmacéuticos y técnicos a la fatiga y confusión, promoviendo la dispensación insegura.
El objetivo del método de prueba y error ( Poka-Joke) aplicado para la confección de la guía, es simplificar procesos y procedimientos a fin de generar alarmas que pongan de manifiesto y resalten los errores prevenibles al momento que suceden, para luego planificar o re-planificar la forma de no cometerlos nuevamente.
El proceso de dispensación involucra varios pasos y es fundamental identificar y analizar detalladamente cada uno de ellos. En este documento se identifican riesgos y se proponen recomendaciones para minimizar los errores de medicación tanto para el ámbito de atención farmacéutica a pacientes internados como ambulatorios.
Se mencionan factores, no tenidos en cuenta con anterioridad y que sin embargo pueden afectar la seguridad de la dispensación. Como ejemplo puede citarse que el consejo farmacéutico promueve el cumplimiento terapéutico por parte del paciente, sin embargo, si ese consejo farmacéutico se brinda en circunstancias inadecuadas, puede ser ignorado, o en el peor de los casos, comprendido de forma incorrecta, generándose la posibilidad de causar daño al paciente aconsejado.
Si bien todas las recomendaciones de esta guía no podrán aplicarse a todas las situaciones, puede ser útil para brindar recursos, a fin de que cada quien pueda ajustarlas a sus propias posibilidades. Puede encontrarse el documento como texto completo en: http://www.npsa.nhs.uk/nrls/improvingpatientsafety/design/dispensing-environment/
Comentado por: Farm Gabriela Gonzalez Capdevila - AAF
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Realizado por Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2007 traducida al español por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España, responde al objetivo de fomentar la información y formación de profesionales y pacientes para mejorar la seguridad de los pacientes en la atención de su salud para lograr el acceso de los niños a medicamentos de calidad garantizada, segura y eficaz.
En esta publicación se presenta, en primer lugar, una visión global de la seguridad del uso de medicamentos en niños revisando entre otros, aspectos relacionados con: las características fisiológicas de la población pediátrica, formulaciones y presentaciones disponibles, necesidad de más estudios de investigación pre y post-comercialización, marco legal, etc.
Finalmente, se describen en el documento las medidas adoptadas por la OMS y recomendaciones generales para promover la reducción de los efectos adversos de los medicamentos en los niños como son: formación de los profesionales, padres y tutores, mejoras en los sistemas de notificación, estudios de evaluación, cambios normativos y el fomento de una colaboración eficaz entre los gobiernos, las autoridades sanitarias, las instituciones de investigación y la industria farmacéutica.
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Esta revisión describe los principios fundamentales para la administración segura de la quimioterapia oncológica, identifica las acciones claves para la prevención de los errores en este grupo terapéutico y sugiere la forma en que la información obtenida pueda ser incorporada en la práctica diaria.
Establece el alcance de los errores en quimioterapia oncológica, el impacto en el cuidado de los pacientes y los tipos mas frecuentes de errores de prescripción. Focaliza en la prevención continua de los errores como prioridad, describiendo las fuentes de vulnerabilidad y sugiriendo la construcción de un sistema que prevenga los errores:
- Reconocer que los errores ocurren.
- Crear una cultura que enfatice la prevención en el equipo de salud.
- Desarrollar formas de prescripción no ambiguas y adecuadas para quimioterapia.
- Llevar a cabo sistemas de educación continua con inmediato acceso a la información necesaria.
- Usar sistemas adecuados de identificación de pacientes.
- Focalizar en el papel importante de la farmacia.
Recomienda los procedimientos necesarios para prevenir errores en la prescripción, preparación, administración de los quimioterápicos y la identificación de los pacientes. Resalta la importancia de los sistemas de reporte y monitoreo dentro de la institución de salud y a organizaciones como U.S. Food and Drug Administration y USP Medication Reporting (MER) Programa desarrollado por USP en cooperación con el ISMP.
Schulmeister L: Preventing chemotherapy dose and schedule errors. Clin J Oncol Nurs 1997; 1:79-85
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Esta herramienta de medición de comprensión de lenguaje médico para la farmacia fue diseñado por la Agency HealthCare Research and Quality (AHRQ) para capturar las perspectivas clínicas de: los auditores, el staff de la farmacia y los pacientes. La evaluación se divide en tres partes:
• Parte I: Una evaluación de la farmacia para ser completada objetivamente por auditores entrenados
• Parte II: Una encuesta para se completada por el staff de la farmacia
• Parte III: Una guía para realzar grupos focales con pacientes de la farmacia.
Esta herramienta de medición fue diseñada para usar específicamente en las farmacias de ambulatorio de hospitales grandes urbanos con una población con alta incidencia de enfermedades crónicas y limitadas habilidades de conocimiento de lenguaje médico
Para todos aquellos que la quieran usar en otro contexto deberán adaptarla a su medio, AHRQ estimula a modificar la herramienta para cubrir las necesidades de cada organización.
Jacobson KL, Gazmararian JA, Kripalani S, McMorris KJ, Blake SC, Brach C. ¿Nuestra farmacia responde a la necesidades de los pacientes? Una gía para usuarios de la herramienta de comprensión de lenguaje médico para la farmacia. AHRQ Publication No. 07-0051. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. October 2007.
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Los errores con los medicamentos inyectables representan el 25% de todos los errores y son el 58% de los incidentes más serios que culminan en muerte o daño severo. Un tercio de los reportes de incidentes se debe a la confusión por el etiquetado y envasado. Esta guía pretende que sea usada por los diseñadores de envases y por las compañías farmacéuticas y como guía de referencia para aquellos que manejan medicamentos.
En la primera parte de recomendaciones generales la guía repasa los paneles de la información, el uso del color, los métodos de diferenciación de nombres de medicamentos parecidos, la forma de expresar la potencia, concentración, vía de administración, alertas. Luego repasa las indicaciones de aquellas drogas que requieren dilución, la forma de almacenamiento, hace un apartado de los inyectables que utiliza directamente el paciente (por ejemplo insulina)
En la segunda parte se realizan las recomendaciones generales de las ampollas, ampollas de plástico y sus envasado secundario, luego un apartado sobre viales y viales multi dosis, en al anteúltima parte desarrolla el tema de las jeringas prellenadas y en la última parte desarrolla las recomendaciones para las bolsas de infusión.
National Patient Safety Agency 2008, Design for patient safety: guide to labelling and
packaging of injectable medicines. (en línea) Disponible en :
www.npsa.nhs.uk/nrls/improvingpatientsafety/design/injectable-medicines/
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Integración de la detección y prevención de errores de prescripción por farmacéuticos clínicos dentro de los sistemas de gerenciamiento de los incidentes institucionales.
Esta presentación describe:
- Estrategias disponibles de minimización del error.
- Detección y prevención de errores por farmacéuticos clínicos.
- Uso de los incidentes de “casi error” (near misses).
- Prueba y evaluación de los procesos para documentar, analizar y utilizar la información sobre situaciones cercanas al error (casi error).
- Incorporación a las Guías Nacionales.
- Recomendación de la aplicación de la metodología de clasificación de niveles de riesgo para incidentes clinicos
- Se analizan los resultados de diversos estudios a nivel nacional e internacional y el impacto humano y económico del error médico. El consejo australiano para la seguridad y la calidad en Salud(Australian Council for Safety and Quality in Health Care) Second National Report on Patient Safety: Improving medication safety. July 2002. Australian Council for Safety and Quality in Health Care www.safetyandquality.org , describe el segundo reporte sobre seguridad de los pacientes: Mejorando la seguridad de los medicamentos donde establece la importancia de utilizar las estrategias que han demostrado reducir los accidentes relacionados a la medicación.
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Dr Jim Smith. Enero de 2004. Reino Unido. Construyendo un Servicio Nacional de Salud más seguro para los pacientes. Mejorando la seguridad de la medicación.
Las estrategias fundamentales del Gobierno del Reino Unido para el Servicio Nacional de Salud han estado siempre dirigidas a lograr una mayor calidad en el cuidado y la seguridad del paciente.
Durante los últimos seis años, se han desarrollado progresivamente la capacidad y el escenario necesarios para concretar dichos objetivos.
El propósito de este documento es establecer una guía práctica de excelencia para el manejo de la prescripción, dispensación y administración de los medicamentos. El objetivo es minimizar y prevenir la ocurrencia de errores. Este reporte explora las causas y la frecuencia de los errores de medicación, destacando especialmente los medicamentos y los escenarios clínicos: atención primaria y hospitales, especialmente riesgosos, e identifica los modelos de buenas prácticas que reducen el riesgo. Analiza y establece recomendaciones para el manejo del error en grupos de riesgo como pediatría, pacientes gravemente enfermos, pacientes alérgicos, grupos de medicamentos potencialmente peligrosos. El gobierno del Reino Unido ha creado la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) para recolectar, revisar y analizar los reportes de error, producir y difundir las soluciones que aseguren el aprendizaje a partir del error para reducir el riesgo.
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Referencias
Organization with a Memory: Report of an Expert Group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief medical Officer report to Ministers in 2000.
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Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales
Adaptación del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) | Visitar |
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Publicación del informe del Consejo de Europa Creation of a better medication safety culture in Europe: building up safe medication practices.
Se trata de un extenso informe elaborado por el Expert Group on Safe Medication Practices, con el fin de desarrollar el apartado referente a seguridad en el uso de los medicamentos incluido en la Recomendación Rec (2006)7 sobre gestión de la seguridad clínica y prevención de los acontecimientos adversos en la asistencia sanitaria, aprobada por el Comité de Ministros de Sanidad del Consejo de Europa en Mayo de 2006.
El objetivo principal de este informe es proporcionar recomendaciones dirigidas a reducir los errores de medicación, con un enfoque integrado y multidisciplinar, que ayuden a las autoridades sanitarias, instituciones, etc. a seleccionar las prácticas de seguridad para implantar a nivel nacional y local, tanto en los ámbitos de atención primaria como especializada. Asimismo pretende promover el desarrollo de una agenda de cooperación en Europa, con el fin de compartir experiencias y aunar esfuerzos en la búsqueda de soluciones efectivas, y resolver aquellos problemas que precisan de actuaciones a nivel europeo.
En una introducción inicial se revisan los estudios sobre acontecimientos adversos y errores de medicación realizados en Europa y se menciona la terminología al respecto que se incluye en un Glosario Anexo. Después a lo largo de 5 capítulos se recogen recomendaciones sobre:
- Cómo aprender de los errores de medicación.
- Cómo detectar los incidentes y evaluar la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos.
- Cómo mejorar la seguridad del etiquetado, envasado y nombres de los medicamentos.
- Cómo mejorar la seguridad de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos.
- Cómo mejorar la información sobre los medicamentos para los pacientes y los profesionales sanitarios.
Este informe se puede obtener en: http://www.coe.int/| Descargar documento |
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La conciliación de la medicación es una práctica desarrollada para prevenir errores de medicación en los puntos de transición asistencial.
Esta práctica fue inicialmente propugnada por la Massachussets Coalition for the Prevention of Medical Errors y posteriormente difundida por la Joint Comission y por las campañas 100K lives y Safer Healthcare Now! llevadas a cabo en EE.UU. y Canadá, respectivamente.
En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, identificó seis campos de acción. Uno de estos campos de acción es el desarrollo de "Soluciones para la seguridad del paciente" que se definen como: Todo diseño o intervención de sistema que haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente, proveniente de los procesos de atención sanitaria. La primera de las 9 Soluciones del año 2007 es "Medicamento de nombre o aspecto parecido". |
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Instituto de Investigaciones
Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina,
Bs. As.
Comité de Seguridad del Paciente
y Error en Medicina.
Pacheco de Melo 3081 P.B. Tel/Fax: (054) -11- 4805-3592
(C.P. C1425ASU) | Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, ARGENTINA
errorenmedicina@epidemiologia.anm.edu.ar
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Seguridad
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